AZ
942

Uşaq sığortasına müraciət

01

Əsas məlumatlar

02

Sağlamlıq məlumatları

Kritik xəstəliklərdən övladlarınızı sığortalayın

Kritik xəstəliklər: Xərçəng, Böyrək çatışmazlığı, İflic, Əsas orqanların transplantasiyası.

Əsas məlumatlar

Valideynin (sığortalının) A.S.A

Valideynin (sığortalının) qeydiyyat ünvanı

Telefon

Elektron poçt

Övladınız haqqında məlumatlar

Uşağın (sığorta olunanın) A.S.A

Uşağın (sığorta olunanın) FİN-i

Uşağın (sığorta olunanın) doğum tarixi

{{birthday_error}}
{{file_error}}

istifadə edirsiniz?

Sağlamlıq məlumatları

1. Sizin övladınız hal-hazırda sağlamlıq vəziyyəti ilə əlaqədar əlillik dərəcəsi alıb və ya almağına hər hansı əsas varmı?

2. Sizin övladınız aşağıda göstərilən xəstəliklərdən hər-hansı birini keçirib və ya onlar hal-hazırda müşahidə olunur və/və ya qeyd olunan xəstəliklər səbəbindən müalicə alıbmı, həmçinin digər hər hansı xəstəlik və ya onun əlamətləri vardırmı? (xahiş olunur qeyd edin):

Ürək-damar sisteminin xəstəlikləri

İfrazat sisteminin xəstəlikləri

Mədə-bağırsaq xəstəlikləri

Endokrin xəstəliklər

Nevroloji xəstəliklər

Onkoloji xəstəliklər

Tənəffüs sisteminin xəstəlikləri

3. Sizin övladınızda aşağıda qeyd edilənlərdən hər hansı biri olubdurmu, və ya hal-hazırda vardırmı və ya yaxın bir vaxtda planlaşdırılırmı?

SIĞORTA OLUNANIN BƏYANNAMƏSİ

Sığortaçıya qəsdən yanlış və/və ya yarımçıq məlumat verməyimin sığorta ödənişindən imtina üçün əsas olduğu barədə xəbərdar edilmişəm. Sığorta ödənişindən imtinaya səbəb ola bilən hallar barədə Sığortaçı tərəfindən məlumatlandırıldığımı təsdiq edirəm. Övladımın sağlamlığı haqqında, o cümlədən bu ərizə formasında verdiyim bütün digər məlumatların tam dolğun, doğru və dürüst olduğunu təsdiq edirəm. Bu ərizə formasını təsdiq etməklə bildirirəm ki, özümə məlum olan, habelə Sığortaçının məndən tələb etdiyi və sığorta müqaviləsindən imtina etmək, yaxud onu məzmunu dəyişdirilmiş şəkildə bağlamaq qərarına təsir göstərə bilən heç bir hal və ya vəziyyət yoxdur. Sığorta müqaviləsini bağladıqdan sonra, bu ərizə formasında qeyd etdiyim məlumatlarda.... Ətraflı oxu

Sığortaçıya qəsdən yanlış və/və ya yarımçıq məlumat verməyimin sığorta ödənişindən imtina üçün əsas olduğu barədə xəbərdar edilmişəm. Sığorta ödənişindən imtinaya səbəb ola bilən hallar barədə Sığortaçı tərəfindən məlumatlandırıldığımı təsdiq edirəm. Övladımın sağlamlığı haqqında, o cümlədən bu ərizə formasında verdiyim bütün digər məlumatların tam dolğun, doğru və dürüst olduğunu təsdiq edirəm. Bu ərizə formasını təsdiq etməklə bildirirəm ki, özümə məlum olan, habelə Sığortaçının məndən tələb etdiyi və sığorta müqaviləsindən imtina etmək, yaxud onu məzmunu dəyişdirilmiş şəkildə bağlamaq qərarına təsir göstərə bilən heç bir hal və ya vəziyyət yoxdur. Bu ərizə formasının bağlanacaq şəhadətnamənin ayrılmaz tərkib hissəsi olacağını təsdiq edirəm. Bu ərizə formasını təsdiq etməklə razılıq verir və qəbul edirəm ki, Sığortaçı daha geniş istiqamətdə xidmət göstərmək üçün övladımın barəsində olan fərdi məlumatları yayılmaması üçün məsuliyyət daşımaqla müxtəlif informasiya ehtiyatlarından əldə edə, habelə mənim tərəfimdən verilən hər hansı məlumatları və sığorta sirri təşkil edən məlumatları öz işçilərinə, nümayəndələrinə, Sığortaçıya hüquqi və digər xidmət göstərən şəxslərə, özünə aidiyyəti olan şəxslərə, sığorta fəaliyyətini həyata keçirərkən ondan tələb edən dövlət orqanlarına, maliyyə bazarlarına nəzarəti həyata keçirən orqanlara, ölkədaxili və ölkədən kənara ötürə bilər.

Bu ərizə formasını təsdiq etməklə qəbul edirəm ki, sığorta müddətində baş verən sığorta hadisəsi hesab edilə bilən hadisə və ya halın araşdırılması məqsədilə Sığortaçının övladıma aid istənilən fərdi məlumatları (o cümlədən həkim sirrini təşkil edən məlumatları) həkimlərdən, tibb müəssisələrindən, tibb müəssisələrinin tabe olduğu qurumlardan və ya digər qurumlardan əldə etməsi, habelə övladıma aid sığorta sirri hesab edilən məlumatları sığorta əməliyyatlarının aparılması və bu abzasda göstərilmiş digərlər məqsədlər üçün digər şəxslərə ötürməsi, qeyd edilən bütün məlumatların Sığortaçı tərəfindən toplanılması və işlənilməsi, qanunvericiliklə müəyyən olunmuş qaydada məhv edilməsi və ya arxivləşdirilməsi üçün razılıq verirəm, bütün bunlar üçün gələcəkdə mənim əlavə yazılı razılığıma ehtiyac yoxdur. Verdiyim razılıq sığorta müqaviləsi qüvvədən düşdükdən sonra 5 (beş) il ərzində etibarlıdır. Sığorta şəhadətnaməsi, müvafiq sığorta qaydaları və ümumi olaraq sığorta qanunvericiliyi üzrə hüquq və vəzifələrimin mənə tam olaraq izah edildiyini təsdiq edirəm.

Təşəkkür edirik!

Sorğunuz qeydə alındı, sizinlə əlaqə saxlanılacaq.